「問題管理」において、事後検証(Post-Incident Review)で「ヒューマンエラー」を根本原因と結論付けるべきでない理由は何か。

人は必ず間違える。間違えても大丈夫な仕組み(フールプルーフ)や、間違いに気づける仕組みがなかったことが真の原因である。